EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

Sintomatología de la depresión

La dificultad de distinguir un síndrome depresivo de un abatimiento no patológico permite comprender por qué solo la mitad de las personas deprimidas y solas después de esperar semanas o meses se deciden a buscar tratamiento. La depresión se puede considerar como un trastorno insuficientemente diagnosticado y tratado ya que los médicos de atención primaria no lo reconocen.

Aparte tenemos otros síntomas, tales como:

· Síntomas anímicos, tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad, irritabilidad, sensación de vacío, nerviosismo.

· Síntomas motivacionales, apatía, indiferencia, anhedonia.

· Síntomas cognitivos, déficit de memoria, atención y capacidad de concentración, evaluación negativa de sí mimo, de su entorno y de su futuro. Auto depreciación, sentimiento de culpa, pérdida de autoestima, pensamientos suicidas.

· Síntomas físicos, alteraciones del sueño, fatiga, pérdida de apetito, disminución de la actividad y del deseo sexual, molestias somáticas difusas, retardo agitación psicomotora.

· Síntomas interpersonales, deterioro de las relaciones interpersonales, disminución del interés por los demás, retraimiento social.

Aplicación de las técnicas de evaluación de la depresión

Los instrumentos más usados desde el punto de vista de la intensidad de los síntomas son las escalas autoaplicadas. Pero el análisis de la gravedad y frecuencia no son suficientes, ya que una puntuación alta en una escala de depresión no nos garantiza que esa persona tenga un síndrome depresivo. Se debe realizar un análisis funcional, es decir, indagar sobre los factores causales y mantenimiento y analizar los problemas importantes de la persona.

A continuación se verá los sistemas de clasificación diagnóstica más importantes, las técnicas de evaluación de la severidad más utilizadas y finalmente proporcionaremos directrices para la realización de un análisis funcional que permita el acercamiento a las conductas disfuncionales específicas.

Diagnóstico y clasificación

El sistema de clasificación más utilizado es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Siendo más preciso desde su tercera versión con la aparición de la categoría de Trastornos Afectivos, en cuanto a criterios de diagnóstico. La actualización del DSM es debido a su mejoría en fiabilidad del diagnóstico con el uso de definiciones operativas y con criterios específicos de inclusión y exclusión. Pero la validez de los subtipos está siendo establecido más lentamente, debido a que el sistema de diagnóstico DSM se basa principalmente en la información obtenida en las entrevistas, su uso es viable en la mayoría de los contextos o situaciones.

Clasificación de los trastornos del estado de ánimo según el DSM – IV, nos presenta criterios de diagnóstico para cada tipo de trastorno.

- Trastornos Depresivos:

· Trastornos Depresivos mayor (episodio único o recurrente)

· Trastorno Distímico

· Trastorno depresivo no especificado

- Trastornos Bipolares:

· Trastorno Bipolar I

· Trastorno Bipolar II

· Trastorno Ciclotímico

· Trastorno bipolar no especificado.

- Trastornos anímicos debidos a condición médica general

- Trastornos anímicos inducidos por sustancias

- Trastorno anímico no especificado.

La diferencia se da en que las personas con trastornos bipolares han presentado episodios maniacos o hipomaniacos, y los que padecen de trastornos depresivos no. También el DSM nos propone que cualquier episodio depresivo puede ser clasificado adicionalmente como melancólico, atípico o catatónico.

· Episodio depresivo mayor melancólico, episodio depresivo en que la característica esencial es la perdida de el interés o placer en todas o casi todas las actividades o una falta de reactividad a estímulos habitualmente placenteros.

· Episodio depresivo mayor atípico, se caracteriza por síntomas atípicos que son normalmente síntomas por exceso: hipersomnia, agitación psicomotora o aumento de peso o apetito.

· Episodio depresivo mayor catatónico, cualquier episodio de depresión mayor donde se observan síntomas psicomotores muy relevantes: estupor, agitación, ecolalia, negativismo, etc.

Evaluación de la severidad de los síntomas

Síntomas conductuales, cognitivos, somáticos e interpersonales que afectan a la capacidad del individuo para funcionar adecuadamente.

La Entrevista: Entrevista Conductual

El negativismo, la irritabilidad, la pasividad, las dificultades de interacción y otros, pueden hacer muy difícil la tarea del clínico que realiza la entrevista. Por ello, es necesario que el terapeuta tenga conocimiento de la fenomenología de la sintomatología depresiva y la superación de ciertos sesgos del terapeuta.

Se recomienda tener calidez, apoyo y empatía con los pacientes adultos durante el primer contacto con ellos.

La entrevista conductual debe dirigirse a obtener información detallada del caso, siguiendo el esquema del análisis funcional que nos sugieren las distintas teorías de depresión.

1º. Precisar en qué consiste la conducta depresiva lo más detallado posible, haciendo recorrido por todas las conductas problema que presenta el sujeto.

2º Identificar los antecedentes referidos tanto a las situaciones específicas en que aparece una determinada conducta como a los estímulos cognitivos o verbales que pueden desencadenar dicha conducta.

3º Identificar los consecuentes positivos o negativos de cada una, así como la frecuencia de los mimos de manera que conozcamos la relación de contingencia.

4º Evaluar variables del organismo como nivel cultural, tasa de autorrefuerzo, ideas irracionales o pensamientos distorsionados, habilidades sociales, historia de sucesos desagradables, estilo atribucional, etc.

La Entrevista: Entrevista estructurada

Con Guión Fijo y emplean un sistema de cuantificación de las respuestas del sujeto. El objetivo es obtener información completa y fiable del paciente sobre la que efectuar un diagnóstico clínico. Entre ellas, tenemos:

La Escala de Evaluación de Hamilton (HRSD) con el objetivo de evaluar la severidad de la depresión en pacientes ya diagnosticados como depresivos. Su formato actual tiene 24 ítems. Aísla 6 factores: Ansiedad somática, Peso, Alteración Cognitiva, Variación Diurna, Ralentización, Alteración del Sueño. Abarca 17 síntomas depresivos cuantificados. Clasificando los resultados en: No depresivo, depresión media, depresión moderada y depresión severa. Esta escala da mucha importancia a los síntomas somáticos, por lo que sería más factible su uso para evaluar sintomatología de pacientes depresivos hospitalizados que participan en estudios con tratamientos farmacológicos. Esta escala se completa con una entrevista de 30 minutos. Tiene una versión autoaplicada.

Esquema de Entrevista Diagnóstica (DIS) su origen fue el uso en estudios epidemiológicos a gran escala y por lo tanto era necesario que lo pudiera aplicar cualquier persona y no un clínico, el resultado fue una entrevista muy estructurada que especifica todas las preguntas y pruebas. Se prestó atención exclusiva a la severidad, frecuencia y distribución en el tiempo.

El entrevistador registra las respuestas y un esquema informático determina qué criterios diagnósticos se han hallado.

Es considerado un instrumento bastante valido para evaluar la depresión sin necesidad de un entrenamiento extenso.

El Inventario para trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) es una Entrevista estructurada que pretende recoger información estandarizada pero su uso en clínica es limitado debido a que su aplicación es amplia (entrevistador con experiencia tomaría de 90 a 150 minutos aplicar dicha prueba) y no es muy útil para planificar tratamiento.

Los Autoinformes

Éste junto a la entrevista han sido los instrumentos clínicos más utilizados para la evaluación de la depresión.

Hemos diferenciado cinco tipos de autoinformes:

-Inventarios o escalas de depresión, indican los síntomas y severidad de la depresión.

-Riesgo de Suicidio, estiman la probabilidad de un intento de suicido.

-Habilidades y Ajuste Social.

-Cogniciones negativas.

-Inventarios de actividades.

Inventarios y escalas de depresión

-El Inventario de depresión de Beck (BDI), el más empleado para evaluar la depresión en cualquiera de sus versiones. Contiene 21 ítems que consisten en una serie de afirmaciones referidas cada una a un síntoma en particular de la depresión. Se evalúa la gravedad y además se obtiene información cualitativa de síntomas específicos que puedan requerir intervención.

Los síntomas básicos son: tristeza, pesimismo, fracaso, insatisfacción, culpabilidad, aislamiento social, indecisión, alteración de la imagen corporal, dificultades e inhibiciones laborales, insomnio, fatigabilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, preocupaciones somáticas y perdida de interés Sexual. La intención de la prueba es cubrir la totalidad de la sintomatología depresiva pero tiende a enfatizar los contenidos cognitivos de acuerdo con la teoría del propio Beck sobre la depresión. En resumen, es un instrumento fácil de administrar con una buena base psicométrica y es muy popular en la investigación y en la práctica clínica.

-La Escala de Depresión del Inventario de Personalidad Multifásico de Minnesota (MMPI – D) contiene 60 ítems con opción V/F; mantiene un buen equilibrio entre los contenidos (ítems) somáticos y los cognitivos, además de contener 8 ítems afectivos, 6 ítems social-interpersonales y 5 ítems de síntomas conductuales. Se ha discutido su validez diagnostica, ya que al ser utilizada separada de la totalidad del instrumento, su validez y fiabilidad se pierde un poco, y es por eso que no es sensible a los cambios en los pacientes con tratamiento farmacológico. Nunca ha adquirido un gran prestigio y difusión.

-La Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung (SDS), Los Factores que evalúa son: sentimiento extenso, correlatos físicos y correlatos psíquicos. Estos factores se extrajeron de una revisión de estudios sobre análisis factorial de la sintomatología depresiva. Al sujeto evaluado se puede identificar dentro de los siguientes rangos cuantitativos de severidad depresiva: depresión ausente, depresión subclínica, depresión media-severa y depresión grave. Los temas reflejados en los 20 ítems son: humor depresivo, variaciones diurnas, episodios de llanto, alteraciones del sueño, pérdida de apetito, pérdida de peso, pérdida de interés sexual, estreñimiento, taquicardia, fatiga, confusión mental, retardo psicomotor, agitación psicomotora, desesperanza, irritabilidad, indecisión, desvaloración personal, plenitud, pensamientos suicidas e insatisfacción.

-La Lista de Adjetivos para la Depresión (DACL), para evaluar el afecto depresivo de carácter transitorio. Toma en cuenta la estabilidad y consistencia del afecto depresivo y el estado actual del humor depresivo. Serviría para evaluar fluctuaciones del estado de ánimo en periodos cortos de tiempo.

Riesgo de suicidio

El paciente puede ocultar sus verdaderas intenciones por temor a la hospitalización. Se puede empezar con la pregunta base sobre si alguna vez ha tenido deseos de morir. Es frecuente que los sujetos manifiesten que han tenido este tipo de pensamientos pero no serían capaces de llevar a cabo dicha conducta, se recomienda es hacer excepciones en creer en la palabra del paciente en caso de sujetos impulsivos, drogadictos o alcohólicos.

Se ha comprobado que la desesperanza es la productora de suicidio por lo que se debe evaluar dicha variable con preguntas como “¿Ha perdido la esperanza al futuro?” “¿Creen que las cosas no tienen solución?”. También se puede evaluar la desesperanza en el segundo ítem de BDI, y con los autoinformes de la Escala de desesperanza de Beck, la Escala de Pensamiento Suicidas y La Escala de Intentos de Suicidio.

Cogniciones Negativas

Evaluar distorsiones cognitivas, expectativas negativas y estilo atribucional para comprobar hasta qué punto pueden explicar el origen y mantenimiento de la sintomatología depresiva en un caso concreto.

· El Cuestionario de Pensamientos Automáticos, discrimina a sujetos depresivos de los no depresivos. Evalúa cuatro factores: deseo de Cambio e inadaptación personal, autoconcepto negativo y expectativas negativas, baja autoestima y desanimo e infelicidad.

· El Inventario de la Triada cognitiva, evalúa la triple visión, del sí mismo, del mundo y del futuro.

· El Cuestionario de Distorsiones Cognitivas, es el instrumento más utilizado para identificar las distorsiones cognitivas y pensamientos negativos depresivos.

Los tres anteriores se basan en los estudios de Beck.

· El Cuestionario de Creencias Irracionales de Jones, el cual postula la existencia de ideas irracionales como causa de la conducta depresiva.