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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

 

PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EL DSM-IV

A. Patrón permanente de conducta y experiencia interna que se desvía notablemente de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos.

B. El patrón de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa malestar subjetivo o un deterioro funcional significativo.

La clasificación del DSM-IV de los trastornos de personalidad:

 

 A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS

1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva.

2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD: Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica.

3. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD: Anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia.

 Según M. Valdés (1991) los sujetos de este grupo serían: introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes.

 

 B. GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS

1. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD: Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.

2. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal.

3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD: Conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta.

4. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

Según M. Valdés (1991) los sujetos de este grupo se caracterizan por ser: extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes.

 

C. GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS

  1. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN: Hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza. Retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima.
  2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias. Subordinación e incapacidad para valerse solo. Falta de autoconfianza.
  3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento. Dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas.

 

OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

1. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.

2. Trastorno depresivo de la personalidad.

3. Trastorno auto-destructivo de la personalidad.

4. Trastorno sádico de la personalidad.

 

2. UN MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: EL MODELO DE FREEMAN (1988)

La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrásicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el autoconcepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.

Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos lo activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psicoevolutivo, ciertas condiciones vitales) presentando el sujeto ciertos patrones de conducta.

Las experiencias tempranas infantiles conformarían el contexto de formación de estos esquemas, sobretodo los mensajes y refuerzos provenientes de los otros significativos; además, en términos piagetianos estos esquemas tendrían una alta capacidad de asimilación (interpretar los hechos en función de los significados previos) y una baja capacidad de acomodación (modificar los significados en función de los hechos). Esto resultaría en que el sujeto está convencido de la credibilidad de sus significados (egosintónicos).

Determinadas experiencias infantiles influirían en la tendencia asimilativa (egocéntrica) de los esquemas, de modo que el sujeto tendría dificultades para desarrollar esquemas más acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolución personal. Esta característica distinguiría a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos (p.e depresión) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen los primeros durante el trastorno).

 

ESQUEMAS COGNITIVOS TÍPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (A. Freeman, 1988)

1)      T.P. PARANOIDE

2)      T.P. ESQUIZOIDE

3)      T.P. ESQUIZOTÍPICO

4)      T.P. ANTISOCIAL

5)      T.P. HISTRIÓNICO

6)      T.P. BORDERLINE

7)      T.P. NARCISISTA

8)      T.P. DEPENDIENTE

9)      T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO

10)       T.P. PASIVO-AGRESIVO

11)       T.P. EVITACIÓN

 

3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:

Según Freeman (1988) los objetivos de tratamiento con los trastornos de la personalidad son:

1º Trabajar los síntomas presentes (p.e depresión o ansiedad) asociados. Se suelen emplear de 10 a 20 sesiones durante 2 a 5 meses.

2º Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. Se suelen emplear de 40 a 80 sesiones durante 12 a 20 meses (1 a 2 años).

 

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN:

Anteriormente los trastornos de personalidad no solían ser sistemáticamente evaluados y se supeditaban a la presencia de un síndrome dominante. La tendencia de los manuales DSM-III y DSM-III-R, así como el creciente interés clínico por estos trastornos (p.e Millon, 1981) ha influido en el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación o la aplicación de otros ya existentes a la evaluación de este campo. Jacobsberg y cols. (1989) mencionan como instrumentos frecuentemente utilizados:

1) Entrevista clínica estructurada (SCID-II; Spitzer y Williams, 1985): Consta de un auto-informe con preguntas de evaluación referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del DSM-III-R.

2) Examen de los trastornos de la personalidad (PDE; Loranger, 1987): Consta de una entrevista de una a dos horas que incluye 328 ítems. Cada sección comienza por preguntas abiertas y se continúan con preguntas más concretas sobre los rasgos de personalidad.

3) Entrevista estructurada para los trastornos de personalidad según el DSM-III (SIDP; Pfohl, 1983): Consiste en 160 preguntas sobre distintas áreas de funcionamiento personal, que se codifican en los criterios DSM-III de trastorno de personalidad.

4) Preguntas de la entrevista sobre la personalidad (PIQ; Widiger, 1985): Consta de 81 ítems que son codificados en las categorías DSM-III de los trastornos de personalidad.

5) Escala de evaluación de la personalidad (PAS; Tyrer y Alexander, 1979): Evalúa 24 rasgos de la personalidad en escalas de 9 puntos de gravedad.

6) Cuestionario clínico multiaxial de Millon (Millon, 1981): Combina síntomas psicopatológicos y nueve escalas diagnósticas de trastornos de la personalidad.

7) Inventario multifacético de la personalidad de Minnesota (MMPI; Hathaway y McKinley, 1943): Existen versiones y escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad.

 

5. PROCESO DE INTERVENCIÓN

Las fases señaladas por Freeman (1988) son:

1º Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente.

2º Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento.

3º Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo (relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.).

4º Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y conductuales.

 

El trabajo con los esquemas cognitivos consiste en:

A) Lograr una finalidad:

 a) Que el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight).

 b) Que el paciente desarrolle alternativas cognitivas-conductuales esas reglas.

 

B) Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas:

1ª OPCIÓN: REESTRUCTURACIÓN DE ESQUEMAS. Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy difícil, costoso y largo (años, p.e como en el proceso psicoanalítico). Es un objetivo muy cuestionable.

2ª OPCIÓN: MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS. Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y situaciones específicas).

3ª OPCIÓN: REINTERPRETACIÓN DE ESQUEMAS. Implica la comprensión por el paciente (insight) de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.