EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
PAUTAS DIAGNÓSTICAS DEL TRASTORNO DE
PERSONALIDAD POR EL DSM-IV
A.
Patrón permanente de conducta y experiencia interna que se desvía notablemente
de las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las
siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y
control de impulsos.
B.
El patrón de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa malestar
subjetivo o un deterioro funcional significativo.
La
clasificación del DSM-IV de los trastornos de personalidad:
A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS
1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD:
Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y
restricción afectiva.
2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD:
Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos
cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica.
3. TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD:
Anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que
no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia.
Según M. Valdés (1991) los sujetos de este
grupo serían: introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e
independientes.
B. GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS
1. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD: Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación.
2. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal.
3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD: Conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta.
4. TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD:
Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta
interpersonal.
Según
M. Valdés (1991) los sujetos de este grupo se caracterizan por ser:
extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes.
C.
GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS
OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1. Trastorno
pasivo-agresivo de la personalidad.
2.
Trastorno depresivo de la personalidad.
3.
Trastorno auto-destructivo de la personalidad.
4.
Trastorno sádico de la personalidad.
2. UN MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD: EL MODELO DE FREEMAN (1988)
La
personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como
organizaciones de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de
conducta. Estos esquemas cognitivos son organizaciones individuales e
idiosincrásicas de reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el
autoconcepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.
Los
esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos lo activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el
desarrollo psicoevolutivo, ciertas condiciones vitales) presentando el sujeto
ciertos patrones de conducta.
Las
experiencias tempranas infantiles conformarían el contexto de formación de
estos esquemas, sobretodo los mensajes y refuerzos provenientes de los otros
significativos; además, en términos piagetianos estos esquemas tendrían una
alta capacidad de asimilación (interpretar los hechos en función de los
significados previos) y una baja capacidad de acomodación (modificar los
significados en función de los hechos). Esto resultaría en que el sujeto está
convencido de la credibilidad de sus significados (egosintónicos).
Determinadas experiencias infantiles influirían en la tendencia asimilativa (egocéntrica) de los esquemas, de modo que el sujeto tendría dificultades para desarrollar esquemas más acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolución personal. Esta característica distinguiría a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos (p.e depresión) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque predominen los primeros durante el trastorno).
ESQUEMAS COGNITIVOS TÍPICOS DE LOS
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (A. Freeman, 1988)
1) T.P. PARANOIDE
2)
T.P.
ESQUIZOIDE
3)
T.P.
ESQUIZOTÍPICO
4)
T.P.
ANTISOCIAL
5)
T.P.
HISTRIÓNICO
6)
T.P.
BORDERLINE
7)
T.P.
NARCISISTA
8) T.P. DEPENDIENTE
9) T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO
10) T.P. PASIVO-AGRESIVO
11) T.P. EVITACIÓN
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Según
Freeman (1988) los objetivos de tratamiento con los trastornos de la
personalidad son:
1º
Trabajar los síntomas presentes (p.e depresión o
ansiedad) asociados. Se suelen emplear de 10 a 20 sesiones durante 2 a 5 meses.
2º
Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. Se
suelen emplear de 40 a 80 sesiones durante 12 a 20 meses (1 a 2 años).
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN:
Anteriormente
los trastornos de personalidad no solían ser sistemáticamente evaluados y se
supeditaban a la presencia de un síndrome dominante. La tendencia de los
manuales DSM-III y DSM-III-R, así como el creciente interés clínico por estos
trastornos (p.e Millon,
1981) ha influido en el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación o la
aplicación de otros ya existentes a la evaluación de este campo. Jacobsberg y cols. (1989)
mencionan como instrumentos frecuentemente utilizados:
1)
Entrevista clínica estructurada (SCID-II; Spitzer y Williams, 1985): Consta de un auto-informe con preguntas de
evaluación referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del
DSM-III-R.
2)
Examen de los trastornos de la personalidad (PDE; Loranger,
1987): Consta de una entrevista de una a dos horas que incluye 328 ítems. Cada
sección comienza por preguntas abiertas y se continúan con preguntas más
concretas sobre los rasgos de personalidad.
3)
Entrevista estructurada para los trastornos de personalidad según el DSM-III
(SIDP; Pfohl, 1983): Consiste en 160 preguntas sobre
distintas áreas de funcionamiento personal, que se codifican en los criterios
DSM-III de trastorno de personalidad.
4)
Preguntas de la entrevista sobre la personalidad (PIQ; Widiger,
1985): Consta de 81 ítems que son codificados en las categorías DSM-III de los
trastornos de personalidad.
5)
Escala de evaluación de la personalidad (PAS; Tyrer y
Alexander, 1979): Evalúa 24 rasgos de la personalidad en escalas de 9 puntos de
gravedad.
6) Cuestionario
clínico multiaxial de Millon
(Millon, 1981): Combina síntomas psicopatológicos y
nueve escalas diagnósticas de trastornos de la personalidad.
7)
Inventario multifacético de la personalidad de Minnesota
(MMPI; Hathaway y McKinley,
1943): Existen versiones y escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los
trastornos de la personalidad.
5. PROCESO DE INTERVENCIÓN
Las
fases señaladas por Freeman (1988) son:
1º
Evaluar y conceptualizar lo problemas del paciente.
2º
Desarrollar las prioridades del plan de tratamiento.
3º
Educación y socialización del paciente en el modelo de trabajo cognitivo
(relación pensamiento-afecto-conducta, registro, etc.).
4º
Colaboración con el paciente en el aprendizaje y uso de técnicas cognitivas y
conductuales.
El
trabajo con los esquemas cognitivos consiste en:
A)
Lograr una finalidad:
a) Que el paciente identifique varias reglas
que aplica a aspectos de su vida que le hacen vulnerable (insight).
b) Que el paciente desarrolle alternativas
cognitivas-conductuales esas reglas.
B)
Tener en cuenta varias opciones de trabajo con los esquemas:
1ª OPCIÓN: REESTRUCTURACIÓN DE ESQUEMAS.
Implica sustituir las reglas por otras nuevas. Suele ser un objetivo muy
difícil, costoso y largo (años, p.e como en el
proceso psicoanalítico). Es un objetivo muy cuestionable.
2ª OPCIÓN: MODIFICACIÓN DE ESQUEMAS.
Implica modificar algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el sujeto paranoico su respuesta ante gente y
situaciones específicas).
3ª OPCIÓN: REINTERPRETACIÓN DE ESQUEMAS.
Implica la comprensión por el paciente (insight) de
como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su vida.